asuhan keperawatan

FORMAT ASUHAN KEPERAWATAN

NAMA SISWA          :

NIS                            :

RUANG                     :

TANGGAL                :

1.      BIODATA

Nama                           : Ny.P                     No.RM: 01-43- 38

Umur                           : 39 th

Jenis Kelamin              : Perempuan

Agama                         : Islam

Alamat                        :  Ds. Lengkong, Kec. Ngluyu, Kab. Nganjuk

Pendidikan                  : SD

Pekerjaan                     : Tani

Diagnosa Medis          : S. Infark Miocard

TGL MRS                   : 17 Mei 2010 / 15.20 WIB

TGL Pengkajian          : 18 Mei 2010 / 15.20 WIB

Golongan Darah          : -

2. KELUHAN UTAMA

      Sesak nafas

3. RIWAYAT PENYAKIT SEKARANG

Px datangke RS. BHAYANGKARA Nganjuk tgl 17 Mei 2010 jam 15.20, px mengatakan ndredeg, keringat dingin,kurang lebih 1 minggu, sesak, perut terasa sebah. Mendapat obat Letonal 25 1-0-0, Tenace 5 1 x ½, fargoxin 1 x 1, injeksi Farsix 1 x 1, dipasang infus IV NS 8 tpm. Masuk Ruang Melati 5. TTV, TD : ¹²⁰/₆₀ mmHg, S : 36 ⁰ C, N : 120 ^x/ mnt, RR : 16 ^x/ mnt

4. RIWAYAT PENYAKIT MASA LALU

Px belum pernah menderita penyakit seperti ini sebelumnya

5. RIWAYAT PENYAKIT KELUARGA

Keluarga px tidak ada yang menderita penyakit seperti px

6. RIWAYAT PSIKOSOSIAL

Psikologis        : px merasa takut jika penyakitnya kambuh

Sosial               : hubungan dg keluarga dan teman  baik

Spiritual            : px solat 5x sehari dirumah

                           Selama Di RS px tidak  solat

7. POLA AKTIVITAS SEHARI-HARI

Aktivitas	Di Rumah	Di Rumah Sakit
1.      Nutrisi	-            Px makan 3x sehari -            Px minum 7 gelas perhari	-       Px mendapat diit dari RS BK. Makan hanya 1/2 porsi -       Px minum 6 gelas sehari
2.      Eliminasi	-            BAK : spontan, lancer 5x perhari -            BAB : 1x tiap pagi	-       BAK : spontan, lancer 5x sehari -       BAB : 1x tiap pagi
3.      Istirahat	-    Siang : 3 jam - malam : 8 jam	Px hanya tidur selama 6 jam karena jika malam terbangun, sulit tidur lagi
4.      Aktivitas	Melakukan aktivitas sebagai Ibu Rumah Tangga	Px hanya bisa tiduran saja karena merasa lemas

8. KEADAAN / PENAMPILAN / KESAN UMUM PASIEN

Keadaan px lemah, ditangan kanan px dipasang infuse IV NS 8 tpm

9. TANDA-TANDA VITAL

Suhu Tubuh     : 36 ⁰ C

Denyut Nadi   : 120 ^x/mnt

TD                   : ¹²⁰/₆₀  mmHg

Respirasi          :16 ^x/ mnt

10. PEMERIKSAAN FISIK

a.       Pemeriksaan Kepala dan Leher

-          Rambut            : hitam, lurus

-          Mata                 : simetris kanan dan kiri

-          Hidung             : ada cuping hidung

-          Gigi dan Mulut :bersih,  tidak ada karies

-          Telinga             : lengkap, simetris kanan dan kiri

-          Leher                : tidak ada pembengkakan

b.      Pemeriksaan Intragumen / Kulit dan Kuku

Sawo matang

Kuku : bersih, pendek

c.       Pemeriksaan Thorax / Dada

Inspeksi thorak

Pada waktu bernafas, kanan dan kiri tidak simetris

Paru

wheezing dan stridor

d.      Jantung

Suara jantung melemah, ada mur-mur

e.       Pemeriksaan Abdomen

-          Inspeksi           : tidak ada luka

-          Palpasi             : tidak ada benjolan

-          Perkusi : tidak kembung

-          Auskultasi       : bising usus normal 12 ^x/ mnt

f.       Pemeriksaan Status Mental

takut dan ingin cepat pulang

g.      Pemeriksaan Penunjang Medis

-          WBC   : 11,2

-          RBC    : 4,92

-          HGB   : 15,0

-          PLT     : 1001

h.      Pelaksanaan / Terapi

-          infuse RL 2o tpm 10 jam

-          injexi cefotaxim 3x1

-          injexi antrain 3x1

-          injexi invomit 3x1

-          injexi ranitidine 3x1

-          injexi paracetamol 3x 500 mg

i.        Harapan Klien / Keluarga sehubungan dengan penyakitnya

Px dan keluarga px menginginkan px cepat sembuh agar bisa segera pulang

ANALISA DATA

NAMA PASIEN           : Ny. Y

UMUR                : 22 th

No. Reg               :

DATA GAYUT DATA OBJEKTIF DATA SUBYEKTIF	MASALAH	KEMUNGKINAN PENYEBAB
DS : px mengatakan sesak DO : ku lemah, Kesadaran cm T : 120/60 mmHg N : 120 x/ mnt S : 36 0 C Rr : 16 x/ mnt	G3 pemenuhan oksigen	Penyumbatan pada arteri jantung

RENCANA ASUHAN KEBIDANAN

NO	DIAGNOSA KEPERAWATAN	TUJUAN	INTERVENSI	RASIONAL
1.	G3 pemenuhan oksigen berhubungan dengan arteri jantung yang ditandai dengan Px mengatakan sesak, ndredeg, keringat dingin, perut sebah TTV: T       :   120/60 mmHg S       :   360 C N      :   120 x /mnt RR    :   16x/mnt	Px mengatakan sudah tidak sesak 1 x 24 jam setelah perawatan. kriteria hasil: -       Px tidak sesak -       Px tidak ndredeg -       TTV normal -       Px tidak berkeringat dingin -       Px tidak merasa sebah	1.     BSHP dengan px dan keluarga px 2.     Observasi TTV dan KU 3.     kaji ulang keluhan px 4.     posisikan px senyaman mungkin 5.     kolaborasi dengan tim gizi dalam pemenuhan nutrisi 6.     Kolaborasi dengan tim medis dalam pemberian terapi	1.     Meningkatkan kerjasama antara perawat dan px 2.     Mengetahui kondisi px 3.     Menentukan tindakan selanjutnya 4.     Memberikan rasa nyaman pada px 5.     Mencukupi kebutuhan nutrisi 6.     mempercepat kesembuhan px

DAFTAR DIAGNOSA KEPERAWATAN

NO	TANGGAL MUNCUL	DIAGNOSA KEPERAWATAN
1	17 Mei 2010	Gangguan pemenuhan oksigen b/d penyumbatan pada arteri jantung yang ditandai dengan px mengatakan sesak. T : 120/60 mmHg N : 120 x/ mnt S : 36 0 C RR : 16 x/ mnt

TINDAKAN KEPERAWATAN

NAMA PASIEN : Ny.P

UMUR                  : 39 th

No. Reg                 :

NO	NO. DX	TGL / JAM	TINDAKAN KEPERAWATAN
1 2 3 4	1 2 3 4	17 Mei 2010 20.00 18 Mei 2010 20.00 19 Mei 2010 20.00 20 Mei 2010 20.00	1.        BHSP dg px dan keluarga px 2.        Mengkaji ulang keluhan px 3.        Memberikan HE 4.        Mengobservasi TTV dan ku px 5.        Memberikan tx sesuai advis dr. 1.      BHSP dg px dan keluarga px 2.      Mengkaji ulang keluhan px 3.      Memberikan HE 4.      Mengobservasi TTV dan ku px 5.      Memberikan tx sesuai advis dr. 1.        BHSP dg px dan keluarga px 2.        Mengkaji ulang keluhan px 3.        Memberikan HE 4.        Mengobservasi TTV dan ku px 5.        Memberikan tx sesuai advis dr. 1.   BHSP dg px dan keluarga px 2.   Mengkaji ulang keluhan px 3.   Memberikan HE 4.   Mengobservasi TTV dank u px 5.   memberikan tx sesuaiadvis dr

EVALUASI

NAMA            : Ny. P

UMUR            : 39 th

No. Reg :

NO	NO.DX	TGL / JAM	TINDAKAN KEPERAWATAN
1 2 3	1 2 3	17 Mei 2010 20.00 18 Mei 2010 20.00 19 Mei 2010 20.00	S : px mengatakan ndredeg, perut sebah, sesak O : ku lemah, kesadaran cm       T    : 120/60           N        : 120       S    : 362                 RR      : 16 A : tujuan belum teratasi P :  R/ dilanjutkan S : px mengatakan batuk, nyeri dada, pusing, sesak O : ku cukup, kesadaran cm       T : 120/60          N : 86       S : 367                 RR : 20 A : tujuan tercapai sebagian P :  R/ dilanjutkan S : px mengatakan batuk, nyeri dada berkurang, sesak berkurang. O : ku baik, kesadaran cm       T : 100/80          N : 88       S : 365                 RR : 22 A : tujuan sudah tercapai P  : R/ dilanjutkan
4	4	20 Mei 2010 20.00	S : px mengatakan sudah tidak sesak dan tidak batuk O : ku cukup kesadaran cm T: 100/80                     N : 84 S : 36                           RR : 20 A : Masalah teratasi P : R/ dihentikan Px dipulangkan

                                                                                                                                                             

RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN

NO	DIAGNOSA KEPERAWATAN	TUJUAN	INTERVENSI	RASIONAL
1	G3 pemenuhan oksigen berhubungan dengan penyumbatan arteri jantung yang ditandai dengan, px mengatakan sesak, ndredeg, keringat dingin, perut sebah. T              : 120/60 mmHg S              : 36 0 C N             : 120 x/ mnt Rr            : 16 x/ mnt	Px mengatakan tidak sesak nafas dalam 1 x 24 jam setelah perawatan Kriteria Hasil -          px tidak sesak -          px tidak ndredeg -          px tidak berkeringat dingin -          px tidak merasa perutnya sebah -          TTV normal	1.    BHSP dg px dan keluarga px 2.     Observasi TTV dank u 3.     Kaji ulang keluhan px 4.     Posisikan px senyaman mungkin 5.     Kolaborasi dg Tim Gizi dalam pemenuhan nutrisi 6.    Kolaborasi dg Tim Medis dalam pemberian terapi	1.   Meningkatkan  kerjasama antara perawat dan px 2.   Mengetahui kondisi px 3.   Menentukan tindakan selanjutnya 4.   Memberikan rasa nyaman   pada px 5.   Mencukupi kebutuhan gizi 6.   Mempercepat kesembuhan px